運動一定有風險,魔鬼藏在細節裡?(上)

臨床人員希望所有的事情都在自己的掌握之中,包含自己的治療工作,也包含病人的治療成效。我們希望過去在學校、大量的繼續教育課程裡學到的東西可以實際的應用在病人身上,好讓大多數的病人都能接受精準的評估、有效的治療。可惜,許多文獻已經告訴我們這是一件很困難的事。

近三十年來,下背痛發生率不減反升。在十五種運動項目裡,幾十年下來,前十字韌帶受傷的發生率也幾乎相同。這意味著,即使物理治療、運動醫學、運動訓練的高度發展下,對於許多肌肉骨骼系統的受傷發生率,沒有太大的影響。這可能是因為經歷不足的我們很難感受到近三十年來的治療介入模式到底有什麼改變(或許差別太小,感覺不出來)。也可能是因為臨床人員常常在意自己的治療有沒有效果,而沒有著重在教導病人、運動員平時如何自我管理。臨床人員總是像個修理工,想要把病人「修好」,而忘記告訴病人,他們也需要積極學習如何治療自己。一個好的治療決策,應該是以病人為中心,選擇最有利的治療方向,並非選擇臨床人員本身偏好的治療方法。

心理學博士Ellen Langer發表過一種現象,稱作「控制的錯覺(illusion of control)」。意思就是人們以為自己對事物的控制能力超過實際上所擁有的控制能力。簡單的例子就是當我們擲骰子時,想要點數比較大時,會下意識地丟得比用力;想要擲出較小的點數時,就會丟得比較小力。可是我們知道,實際上骰子點數的大小跟丟擲力道的大小沒有關聯。

同樣的道理,每一位臨床人員都知道評估十分重要,卻讓自己以為「如果能做到精準的評估,病人最後的治療成果一定可以比文獻裡面的顯示的數據來得好」。這樣的想法卻與人體生理學有落差。比如,瞭解組織修復的基本觀念後,就算臨床人員的評估再怎麼精準,肌腱炎都需要六週才能恢復良好。也發現前十字韌帶重建手術後的復健中,韌帶需要的修復時間,其實比臨床人員安排的復健計畫時間來的長。這兩個例子都是臨床人員以為自己能夠控制病人的恢復情況,然而,文獻已經證明這只是一個「控制的錯覺」。

任何事情都有危險性,諸如習以為常的呼吸、簡單的吃飯喝水。近年來,我們的運動醫學著眼在預防醫學,不僅想要預防運動傷害,也想要做出一份精準的「預測值(Predictive Value)」。但是,在一份前十字韌帶受傷的預防介入的報告裡,一共收錄240篇系統性文獻回顧,卻沒有辦法整理出完整的受傷預測值、也沒有完整的前十字韌帶受傷預防訓練計畫。報告最後指出,需要更多文獻繼續研究其他變數。同樣的情況也發生在腿後肌群受傷的預防介入研究裡,甚至其他領域。

這麼多研究都無法歸納出一個答案,不過,我們只要記得,任何事情都有風險。就算我們的研究已經多到可以百分之百的預測受傷機率,然後呢?身為一位臨床人員或教練,受傷機率多少的時候,你會不讓病人、運動員從事?20%?30%?40%?顯然就算知道受傷機率,下一步依然會卡住,還是不知道怎麼辦。

這就像「達摩克利斯之劍」的故事一樣。達摩克利斯是狄奧尼修斯的臣子。有一次,在晚上的宴會裡,達摩克利斯和狄奧尼修斯交換身分,達摩克利斯擁有領主的身分,享受國王的感覺。當晚餐快結束的時候,他抬頭才注意到王位上方有一把只用一根馬鬃懸掛著的利劍。他馬上失去了對美食和美女的興趣,並請求領主放過他,他再也不想得到這樣的幸運。後來,達摩克利斯之劍代表擁有強大的力量,卻非常不安全,很容易被奪走。

為什麼要說這個故事?因為當我們對於受傷預測值越明白,運動員的運動表現再好,對於清楚的受傷預測值會開始害怕恐懼,因為多了一份倫理安全的考量,也影響臨床人員和教練如何決定訓練計畫。反過來,舉一個極端負面的例子,一個對於運動訓練什麼都不瞭解的人,真正在訓練時,才敢”No pain, no gain.”的一直練,就算受傷也毫不在乎。

也許我們不應該過度強調”predict(預測)”,而需要重視”forecast(預測)”。兩個英文單字的意思都是預測,差別在於,前者是猜測一個非黑即白的答案;後者則是一個連續光譜,探討一個程度。”predict”,這樣的二分法,使得臨床人員給了病人很大的焦慮感。總是讓病人思考「這樣會不會受傷?會或不會?要繼續練或不練?」

經典的例子,像是硬舉的圓背技巧。難道脊椎一定要在正中位置?否則腰椎會受傷,很危險?(參考我的文章:圓背硬舉的優勢與風險?)這種二分法,非黑即白的討論,給了運動訓練的正義魔人一個好機會,讓他們在網路上對著別人的訓練影片惡意批評(拿不出證據、說不出理論,我認為是惡意)。

這下可好,矯枉過正。所有人不管什麼動作、日常生活大小事都不敢彎腰,就連刷牙洗臉也不放過。開始有部落客、新聞媒體說彎腰傷腰椎。可是,彎腰就一定傷腰嗎?什麼樣的人可以?什麼樣的人一定不行?什麼情況可以?什麼情況一定不行?對與錯這種簡單卻懶惰的討論,卻也違背一開始科學化,利用文獻佐證結果的精神。

Nate Silver在”The Signal and the Noise: Why So Many Predictions Fail–but Some Don’t”一書提到”forecasting”和”predicting”的差異。”forecasting”是試圖在什麼都不確定的情況下做計畫,在獲得所有已知的資訊後,做出最後的結果預測;然而,”predicting”可能只是猜測,甚至只是亂猜。


本系列第一篇文章先講到這裡,下一篇(運動一定有風險,魔鬼藏在細節裡?(中))將繼續為各位解釋運動風險和預測之間的問題,以及更多實際的例子,Peace。

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